Hoito
Hoidon tavoitteet ovat: Oireettomuus, ei rajoituksia päivittäisessä toiminnassa, vähäinen oirelääkkeen tarve (< 2-3 annosta/viikko), keuhkojen normaalin toiminnan säilyminen, ei ensiapukäyntejä, ei yöllisiä astmaoireita, ei lääkkeiden sivuvaikutuksia ja hyvä elämänlaatu. Tavoitteet asetetaan yhdessä potilaan kanssa. Kerrotaan siitä, että aikuisten astma on usein elinikäinen sairaus. Tupakoinnin lopettaminen – tarjoa tukea tupakoinnin lopettamiseen. Allergeenien välttäminen. Liikunta; katso www.fyss.se (kohtalainen intensiteettiharjoittelu 5 kertaa/viikko vähintään 30 minuuttia/kerta). Hidas lämmittely, tarvittaessa keuhkoputkia avaava lääke ennen). Suosittele influenssa- (vuosittain) ja pneumokokkirokotusta. Tarvittaessa laihduttaminen, ylipainoiselle painon vähentämisellä voi olla positiivinen vaikutus. Vaikeassa eosinofiliassa (10–15 %) ja toistuvissa kortisonikuuria vaativissa pahenemisvaiheissa lähete keuhkolääkärille. Erittäin arvokas apu on hengityshoitaja, joka toimii avoterveydenhoidossa. Ammattilaisten välinen yhteistyö on erittäin arvokasta lääkärien, hengityshoitajan ja hengitysfysioterapeutin kanssa.
Aikuisten ensiapu:
Lievä-kohtalainen kohtaus
* Salbutamoli 10 mg inhalaatio sumuttimella tai tilanjatkeella, mahdollisesti yhdessä antikolinergin (ipratropium) kanssa 0,5 mg.
* Steroidi esim. Prednisolon 40 mg p.o.
* Jos vaikutus ei ole riittävä, salbutamolin ja ipratropiumin inhalaatio toistetaan. Vaihtoehtoisesti injektio Terbutaliini (Bricanyl) 0,5 mg/ml, 0,5- 1 ml s.c jos inhalaatio tuottaa ongelmia.
* Kun olet hoitanut kohtauksen, ota kantaa inhalaatioannosten suurentamiseen ja inhalaatiotekniikan varmistamiseen. Mahdollisesti Prednisolon-kuuri (30 mg päivittäin 5-10 päivän ajan) ja jos antibiootti on mahdollisesti perusteltu (melko harvoin). Jos kohtaus ei helpotu, potilasta on hoidettava sairaalassa.
Vaikea kohtaus
* Kuten edellä sumuttimella salbutamoli ja ipratropium ja mahdollisesti iv steroidi. Vaihtoehtoisesti injektio Terbutaliini (Bricanyl) 0,5 mg/ml, 0,5- 1 ml s.c jos inhalaatio tuottaa ongelmia.
* Happea hengitysmaskin avulla, 2-6 l/min, jos hypoksia – seuraa saturaatiota pulssioksimetrin kautta, SaO2 > 90 %. Tarkista verikaasun saturaatio < 90 %.
kortisonia voidaan annostella intravenoosisesti
* Mahdollisesti Teofyllamiini 23 mg/ml 5–10 ml hidas iv, enintään 0,30 ml/kg – teofyllamiinia jo käyttäville annetaan puolet – 0,15 ml/kg. Harvoin nykykäytännössä.
* Intubaatiovalmius uhkaavan hengitysteiden tukkeutumisen varalta.
* Sairaalahoito.
Aikuisten ensiapu kotona:
Lievä kohtaus: Lyhytvaikutteinen ß2-agonisti toistuvina annoksina. Jos oireet jatkuvat, inhalaatiosteroidin annostus kaksinkertaisesta nelinkertaiseen. Tilanjatke voidaan määrätä ja lääkkeet akuutteihin oireisiin annetaan suihkeena.
Keskivaikea kohtaus: Kuten edellä, lisäksi tablettina prednisolon 20-40 mg/vrk 5-7 päivän ajan. Jos tämä ei auta pikaisesti, otetaan yhteyttä terveyskeskukseen/sairaalaan.
Vaikea kohtaus: Soita ambulanssi! Nopeavaikutteinen ß2-agonisti toistuvina annoksina. Prednisolon 30- 60 mg:n kerta-annoksena.
Aikuisten ylläpitohoito:
Tilapäiset oireet: Inhalaatio tarvittaessa inhalaatiosteroidi (ICS)+nopeavaikutteinen ß2-agonisti tai pieniannoksinen ICS, joka otetaan lyhytvaikutteisen ß2-agonistin, SABA:n, budesonidin+formoterolin tai budesonidin ja salbutamolin kanssa.
Jos oireita on yli 2 kertaa kuukaudessa, ICS voidaan antaa päivittäin.
Lisämunuaisen vajaatoiminta tai osteoporoosi – ei ole kuvattu pieniannoksisten/keskisuuriannoksisten inhalaatiosteroidien yhteydessä. Paikalliset haittavaikutukset, kuten candida- infektiot (huuhtele suu inhalaation jälkeen) ja käheys, eivät ole epätavallisia. Hoito suurilla annoksilla voi lisätä osteoporoosin riskiä ja kohonnutta harmaakaihin riskiä.
Täyden tehon saaminen inhalaatiosteroidilla kestää pari viikkoa, mutta tehoa saadaan muutamassa tunnissa yksittäisillä inhalaatioilla. Flunssan yhteydessä kaksin- tai nelinkertainen annos 2-3 viikkoa (vähentää keuhkoputkien voimakasta ärsytystä). Potilaalle on annettava mahdollisuus kokeilla eri inhalaattoreita hoitomyöntyväisyyden parantamiseksi – inhalaatiotekniikka on ratkaiseva hyvän hoidon kannalta. Jotkut potilaat suosivat suihkemuotoa. Allergisille, ei-eosinofiilistä astmaa sairastaville inhalaatiosteroidilla ei ole yhtä hyvää vaikutusta. Jos oireet jatkuvat säännöllisestä inhalaatiosteroidista huolimatta, lisätään pitkävaikutteinen ß2-agonisti, LABA. Huomaa, että hoito vain pitkävaikutteisella ß2-agonistilla ilman steroidia lisää vakavien/ mahdollisesti hengenvaarallisten astmakohtausten riskiä. Vaihtoehtona voi olla leukotrieeniantagonisti LTRA. Käytetään profylaktisesti yhdessä ICS:n kanssa. Keuhkoputkia laajentava pitkävaikutteinen antikolinergi LAMA täydentää hyvin pitkävaikutteista ß2-agonistia ja/tai LTRA:ta sivuvaikutuksien yhteydessä tai täydennyksenä, jos teho on riittämätön.
Hoito inhalaatiosteroidilla, pitkävaikutteisella β2- agonistilla, leukotrieeniantagonistilla, pitkävaikutteisella antikolinergilla voimakkaissa oireissa ja lyhytvaikutteisella β2- agonistilla tarvittaessa. Lähete keuhkoklinikalle vaikeassa astmassa, jossa esiintyy pahenemisvaiheita hoidosta huolimatta tai on vaikeat oireet. Erikoissairaanhoidossa voidaan testata suuria annoksia inhalaatiosteroideja, harvoin jatkuvaa peroraalista steroidia. Erikoissairaanhoidossa arvioidaan astman fenotyypin ja sopivuus mahdolliseen biologiseen hoitoon. Näitä ovat omalitsumabi, vaikeassa IgE-välitteisessä astmassa, mepolitumabi, benralisumabi ja dupilumabi vaikeassa eosinofiilisessa astmassa. Allergian laukaisemassa astmassa voidaan harkita allergeenispesifistä siedätyshoitoa. Monilla astmaatikoilla on nuha, joka tulee hoitaa, mikä voi helpottaa astmaoireita. Hoidetaan nenäkortisonilla ja/tai antihistamiinilla. Katso myös Nuha-osio.
Yhteenveto hoitosuosituksista aikuisille: Sekä annostusten lisääminen että vähentäminen on tehtävä vaiheittaisen mallin mukaisesti. Potilailla, joiden keuhkot toimivat optimaalisesti ja jotka ovat olleet oireettomia 2-4 kuukautta, annostusten vähentäminen on tehtävä päinvastaisessa järjestyksessä. Vaiheiden 1-3 mukainen hoito tehdään perusterveydenhuollossa ja vaihe 4 mahdollinen molemmissa ja vaihe 5 erikoissairaanhoidossa.
* Vaihe 1: Astmaneuvonta, ympäristön altistavien tekijöiden hallinta ja hoitomääräysten noudattamisen seuranta. Tarvittaessa otettava lääkitys ICS-formoterolilla tai ICS:llä ja lyhytvaikutteinen keuhkoputkien avaava lääke, SABA.
* Vaihe 2: Päivittäinen pieniannoksinen ICS tai tarvittaessa ICS formoteroli tai leukotrieenireseptoriantagonisti LTRA tai ICS+SABA.
* Vaihe 3: Pieniannoksinen ICS + pitkävaikutteinen β2-agonisti LABA. Toissijaisesti (jos beetaagonisteja on vaikea sietää) pieni-/keskisuuriannoksinen ICS sekä lisäksi LTRA.
* Vaihe 4: Asiantuntijataso tai yhdessä: Keskisuuriannoksinen ICS+LABA tai suuriannoksinen ICS ja lisäksi pitkävaikutteinen antikolinergi LAMA , tai kolmoisyhdistelmä (ICS, LABA, LAMA) tai lisänä LTRA.
* Vaihe 5: Asiantuntijataso: Suuriannoksinen ICS-LABA ja lisäksi LAMA erikoislääkärin vastaanotolla ja silti kortisonikuuria vaatineita pahenemisvaiheita vähintään kaksi kertaa vuodessa. Fenotyypin mukaisen hoidon harkinta: anti-IgE (omalitsumabi), anti-IL5/5R (mepolitsumabi, benralitsumabi, reslitsumabi), anti-IL-4R (dupilumabi).
Kaikilla tasoilla peroraalinen kortisonikuuri voi olla tarpeen pahenemisvaiheessa; esimerkiksi hengitystieinfektion yhteydessä. Annetaan tablettina prednisoloni 20mg 20-40 mg/päivä 5-7 päivää. Vaiheittaista annostuksen vähentämistä ei tarvita.
Ylläpitohoito raskauden ja imetyksen aikana: Hoito, kuten edellä on kuvattu. Riski siitä, että sikiö vahingoittuu alihoidetusta vakavasta tai kroonisesta astmasta, ylittää kaikki lääkityksen riskit. Kaikkia kuvattuja lääkkeitä voidaan käyttää, mutta leukotrieeniantagonistin uudelleen määräämistä raskauden aikana on mahdollisuuksien mukaan vältettävä.
itsehoito: Ennalta ehkäisevä: Vältä tupakointia raskauden aikana. Älä altista lasta passiiviselle tupakoinnille – tärkein tekijä lasten allergisen astman riskiin vaikuttamiseksi ja vähentämiseksi vaikuttaa olevan se, että äiti ei tupakoi. Pidä koti vapaana eläimistä, jos todetaan allergia turkiseläimille. Vältä ylipainoa. Astmaoireiden vähentämiseksi: Tupakoinnin lopettaminen. Vähennä altistumista pölylle ja kemikaaleille. Vähennä altistumista allergisoiville ja/tai ärsyttäville aineille kodin ympäristössä (esim. punkit ja turkiseläimet). Liikunta vähentää hengästymistä. Lievää tai keskivaikeaa astmaa sairastavat voivat harrastaa liikuntaa samoilla edellytyksillä kuin terveet. PEF-mittaus, jonka potilas tekee itse (PEF-mittari merkitään seurantakorttiin).
Seuranta: Lääkkeillä hoidettavaa astmaa sairastavan on käytävä tarkastuksessa 1-2 vuoden välein. Tarkista haittojen aste kyselylomakkeella, kuten Asthma Control Test (ACT) www.astmatesti.fi. Ennen annostuksen lisäystä tarkista hoitoon sitoutuminen ja inhalaatiotekniikka. Älä unohda selvittää mahdollista tupakointia, liikuntaa, painoa ja mahdollisia laukaisevia ja riskitekijöitä. PEF-käyrä, jos se on otettu käynnille mukaan ja mahdollinen uuden spirometrian seuranta (huonossa hoitotasapainossa oleva astma vuosittain – hyvässä hoitotasapainossa oleva astma joka kolmas vuosi).
